میکروبیولوژی

مخمر مالاسزیا در سرتاسر دنیا پراکنده است.

عامل بيماری

عامل اتیولوژي بيماری مالاسزيا مي‌باشد. طي يكسري وقايع، اين فلور طبيعي پوست از فاز مخمري (ساپروفيت) به فاز ميسليومي (پاتوژنيك) تغيير شكل مي‌دهد. هيف‌ها لاية‌ شاخي پوست را مورد حمله قرار داده، پوسته پوسته شدن و پيگمانتاسيون پوست مشاهده مي‌شود.

تا این اواخر تنها 3 گونه مالاسزیا شناسایی شده بود، دو گونه چربی دوست؛ مالاسزیا سمپودیالیس و مالاسزیا فورفور و یک گونه غیر وابسته به چربی مالاسزیا پاکی درماتیس. در سال 1996 با بررسیهای مولکولی هفت گونه و اخیرا 11 گونه از این جنس شناسایی شده است که عبارتند از: مالاسزیا فورفور، مالاسزیا سمپودیالیس، مالاسزیا پاکی درماتیس ، مالاسزیا گلوبوزا، مالاسزیا ابتوزا، مالاسزیا اسلوفیه، مالاسزیا ژاپونیکا، مالاسزیا درماتیس، مالاسزیا نانا و مالاسزیا یاماتوئنسیس.

روش تشخیص و جداسازی گونه ها بر پایه بررسیهای مورفولوژیک و اختلالات فیزیولوژیک استوار است، ولی این روشها وقت گیر بوده و انجام آنها مشکل است. امروزه روشهای تشخیص مولکولی سریع و قابل اعتمادی برای افتراق گونه های مالاسزیا ابداع شده است.

اپيدميولوژی

بیماری انتشار جهانی دارد، ولی در مناطق گرمسیر و نیمه گرمسیر شایعتر است. مخمر مالاسزیا بخشی از فلور طبیعی پوست انسان و حیوانات خونگرم را تشکیل می دهد و اکثر بیماریهای ایجاد شده توسط این قارچ منشاء آندوژن دارد. میزان کلنیزاسیون پوستی این ارگانیسم به سن، ناحیه آناتومیک و در حد کمتری به جنس افراد بستگی دارد. کلنیزاسیون پوستی ارگانیسم از25 درصد درکودکان تا 100 درصد در بزرگسالان و افراد مسن متغیر است، میزان کلنیزاسیون در سنین بلوغ و در نقاطی که غدد سباسه بیشتری دارد، افزایش می یابد. گمان می رود کلنیزاسیون این مخمرها، با افزایش فعالیت غدد سباسه و بالا رفتن غلظت چربیهای پوست در زمان بلوغ مرتبط باشد.

ضایعات تینه آ ورسیکالر و درماتیت سبوره منطبق بر پراکندگی غدد سباسه در سطح بدن بوده و بیشتر در ناحیه سینه، پشت و بازو مشاهده می شود. مشخص شده که افراد مبتلا نسبت به افراد سالم پوست چرب تری دارند. افزایش انسیدانس فولیکولیت مالاسزیایی و درماتیت سبوره در افراد مبتلا به ایدز، مصرف کنندگان داروهای استروئیدی و سایر افراد سرکوب شده ایمنی تداخل بین بیماریهای مالاسزیا و عملکرد سیستم دفاعی بدن را نشان می دهد.

بیماری در نواحی گرمسیر و نیمه گرمسیر 30 تا 40 درصد و از نواحی معتدل 1 تا 4 درصد گزارش شده است. علایم بیماری در ماههای گرم سال تشدید می یابد. انتقال فرد به فرد از طریق تماس مستقیم یا لباس و رختخواب آلوده امکان پذیر است، هرچند اغلب بیماریها آندوژن بوده و انتقال فرد به فرد نادر است.

تظاهرات بالينی

تينه آ ورسيکالر

نوعي عفونت قارچي مزمن و سطحي پوست است كه بصورت لكه‌هاي نامنظم و پوسته‌دار ظاهر مي‌شود. اين ضايعات ممكن است مجزا و يا به هم پيوسته باشند. بيماري معمولاً قسمتهاي فوقاني تنه، بازوها و شكم را مبتلا مي‌سازد. نواحي ديگر بدن مانند زيربغل،‌كشاله ران، زانو، ساعد و اندامهاي تناسلي نيز بطور نادر درگير مي‌شوند

این بیماری تنها از جنبه زیبایی حائز اهمیت است. ضایعات بصورت لکه های پوسته دار قهوه ای بویژه در تنه، گردن و بازو تظاهر می کند. در مناطق گرمسیری ضایعات بیشتر در صورت مشاهده می شود.

در پوست روشن نواحی درگیر تیره تر از پوست سالم است، ابتدا ضایعات به رنگ صورتی روشن بوده و به مرور زمان به رنگ قهوه ای کم رنگ تبدیل می شوند. در پوست تیره ضایعات بی رنگ یا روشن تر دیده می شود. شکل ضایعات متنوع است و این موضوع به ضخامت پوست، شدت بیماری، واکنشهای التهابی پوست و بویژه میزان تماس با نور خورشید بستگی دارد. علایم بیماری در تماس با نور خورشید و رطوبت تشدید می یابد.

تظاهرات بالینی تینه آ ورسیکالر در بیماران سرکوب شده ایمنی مشابه افراد طبیعی است، هرچند امکان دارد ضایعات اریتم بیشتری داشته و تشدید یابند. در اغلب موارد فلورسانس زرد روشنی در بررسیهای چراغ وود مشاهده می شود که می تواند در تشخیص بیماری کمک کننده باشد.

درماتيت سبوره

بیماری مزمن و عود کننده پوسته دار در ناحیه سر، صورت و تنه است. 2 تا 5 درصد مردم به این بیماری مبتلا می شوند و شیوع آن در مردان بیشتر از زنان است.

شيوع بالاي درماتيت سبوره در بيماران نقص ايمني وابستگي بين مالاسزيا و سيستم ايمني را با اهميت مي‌سازد. در بيماران HIV مثبت، پاركينسون، مالتيپل اسلكروز و ضربة مغزي و حتي بيماران افسرده شيوع درماتيت سبوره افزايش مي‌يابد. ملايم‌ترين شكل بيماري دندروف است.

ضايعات بر روي سر، ابرو، گونه‌ها، گوش‌ها، كتف، جناغ، زيربغل و كشاله ران ظاهر مي‌گردد. و رنگ آنها قرمز با پوسته‌هاي چرب است و با حالت شاخي شدن پوست ناشي از عفونت هاي باكتريايي ثانويه و اوتيت گوش خارجي اشتباه مي‌شوند. بيماري در آب و هواي معتدل در طي فصول گرم و در وضعيت استرس فيزيكي، يائسگي بيشتر ظاهر مي‌شود.

تظاهرات بالینی و پراکندگی ضایعات کاملاً تیپیک بوده و نیازی به انجام آزمایشهای قارچ شناسی نمی باشد. آزولهای موضعی و کورتیکوستروئیدها در بهبود بیماری مؤثر هستند، شامپوی کتوکونازول دو بار در هفته بمدت 2 تا 4 هفته در درمان درماتیت سبوره و دندروف مؤثر است. پس از درمان استعمال متناوب 1 یا 2 هفته ای دارو از عود مجدد بیماری جلوگیری می کند. درصورت عدم پاسخگویی به درمان های موضعی از کتوکونازول خوراکی استفاده می شود.  

فوليكوليت

اين بيماري بصورت پاپول‌هاي فوليكولي بر روي پشت، بازوها، گردن و ندرتاً صورت كه اغلب با خارش همراه است، مشاهده مي‌شود.

 در اين عارضه بدنبال حضور عوامل و فاكتورهاي مستعدكننده و با رشد فراوان مخمر در فوليكول‌هاي مو و انسداد موضعي ممكن است نقش مهمي در ايجاد فوليكوليت داشته باشد. بيماري در آب و هواي گرمسيري معمول است. در افراد مصرف‌كنندة كورتيكواستروئيدها و داروهاي سركوب كنندة ايمني و بيماران ايدزي اين بيماري ديده مي‌شود. فاكتورهاي متعددي نظير تعريق، سن، جنس، نژاد، شغل و مصرف كرم مي‌تواند در ايجاد بيماري دخيل باشد.

 ضايعات تيپيك پاپول‌ها و پوستول‌هاي فوليكولي كوچك هستند كه با خارش همراه بوده و توزيع آنها بر روي بالا تنه مشخص است و فقدان كامدون سبب افتراق آن از آكنه مي‌گردد.

       تشخيص براساس تظاهرات كلينيكي پاپول‌ها و پوستولهاي خارش‌دار، ميكروسكوپي مستقيم، كشت و هيستوپاتولوژي و همچنين تأثير داروهاي ضدقارچي مي‌باشد. در بيشتر موارد به درمان موضعي ضدقارچي بخوبي پاسخ مي‌دهد. در ضايعات گسترده و يا در مواردي كه به درمان موضعي پاسخ نمي‌دهند ممكن است كتوكونازول خوراكي، تريازول، فلوكونازول يا ايتراكونازول اثرات متغيري داشته باشند.

       كلونيزاسيون مالاسزيا در فوليكولهاي مو غيرطبيعي نيست، بنابراين حضور اين قارچ در فوليكول نمي‌تواند دليل بر بيماري باشد مگر اينكه مطالعات كمّي افزايش رشد مخمر و همچنين كاهش تراكم باكتريهاي جلدي را مشخص سازند.

       اين بيماري بيشتر در افرادي مشاهده مي‌شود كه داروهاي آنتي‌باكتريال مصرف مي‌كنند، بدين ترتيب فلور باكتريايي پوست از بين رفته و از طرفي دفاع ايمني سلول بدن را تضعيف مي‌سازد. عوامل ديگري مانند گرما، تعريق، سن، جنس، نژاد، شغل، مصرف روغن يا كرمهاي چرب، مصرف كورتيكواستروئيدها و اختلالات سيستم ايمني را نيز مي‌توان در ايجاد اين بيماري مؤثر دانست.

درماتيت آتوپيك

يك بيماري التهابي مزمن پوست است كه با سطح بالاي IgE توتال و IgE اختصاص عليه آلرژن‌ها و واكنشهاي تيپ I با بسياري از آلرژنها همراه است.    

نقش بيماريزايي مالاسزيا فورفور در درماتيت آتوپيك با شيوع بالاي واكنش پوستي تيپ I (40 تا 65 درصد) و حضور IgE عليه مالاسزيا فورفور در سرم بيماران مشخص مي‌گردد. حدود 78 درصد بيماران آتوپيك با عصارة پروتئيني مالاسزيا تست پوستي مثبت دارند. عصارة‌ پي‌تي‌روسپوروم اوال توليد اينترلوكين 4 و اينترلوكين 10 و ساخت IgE را در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيك افزايش مي‌دهد. در بين هفت گونة مالاسزيا دو گونة مالاسزيا گلوبوزا و مالاسزيا رستريكتا متداولترين ايزوله‌هاي مرتبط با درماتيت آتوپيك می باشند. در يك مطالعة كور بسياري از بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک با استفاده از كتوكونازول خوراكي بهبود يافته اند.

پسوريازيس

نقش مالاسزيا در بيماري پسوريازيس هنوز روشن نشده است ولی گزارشهاي متعددي در رابطه با ارتباط اين مخمر چربي دوست و گسترش ضايعات پسوريازيس مطرح شده است. دلايلي وجود دارد كه پسوريازيس اصولاً يك بيماري پوستي با واسطة سلولهاي T است. اطلاعات اندكي در رابطه با تحريك اوليه كه منجر به فعاليت‌هاي غيرطبيعي سلولهاي T مي‌شود وجود دارد. عفونتهاي استرپتوكوكي مي‌تواند محركي براي پسوريازيس باشد و امكان آزاد سازي توكسين‌هاي سوپرآنتي‌ژنيك باكتريال وجود دارد. لمفوسيت‌هاي اختصاصي استرپتوكوك‌هاي گروه A در ضايعات پسوريازيس يافت شده است. همچنين سلولهاي T با واكنشهاي مختلف به واريته‌هاي مورفولوژيكي مخمرهاي مالاسزيايي در ضايعات پسوريازيس يافت شده، اما براي بيماري اختصاصي نبوده‌اند. تأثيرمثبت مصرف موضعي يا خوراکي كتوكونازول و در پي آن كاهش مخمرها نشان مي‌دهد كه مخمرهاي مالاسزيا ممكن است تحريك آنتي‌ژنی ديگري در پسوريازيس باشند.

ايزوله كردن مخمرهاي مالاسزيايي در ضايعات پسوريازيس به تنهايي نمي‌تواند دليل بر پاتوژن بودن آن باشد اما نقش آنها را در شدت و گسترش ضايعات نمي‌توان ناديده گرفت.

بيماری سيستميک

بيشترين موارد عفونتهاي سيستميك در نوزادان و افرادي كه دچار اختلالات سيستم ايمنی هستند و از طريق كاتترهاي وريدي امولسيونهاي چربي داخل رگي دريافت مي‌كنند، مشاهده شده است.

اين قارچ از مايع صفاقي بيماران مبتلا به پريتونيت‌ها كه مدت طولاني در معرض دياليز صفاقي بوده‌اند جدا شده است. در اين نوع بيماري اپيدرم پوست بيمار را مي‌توان بعنوان منبع عفونت در نظر گرفت.

فانگمی مالاسزیا در نوزادان معمولاً  بصورت تب، همراه یا بدون apnoea و برادیکاردی تظاهر می کند. پنومونی بینابینی و ترومبوسیتوپنی جزو یافته های متداول بالینی است. تب، نارسایی تنفسی همراه یا بدون apnoea شایعترین علائم بالینی بیماریهای احشایی می باشد. تغذیه ضعیف و بزرگی کبد و طحال جزو علائم غیر معمول بیماری است. هیچگونه علامتی از عفونت در محل تزریق کاتتر و یا جوشهای پوستی در نوزادان مبتلا به عفونت احشایی مالاسزیایی مشاهده نمی شود.

گزارشهای محدودی از سپسیس مالاسزیا فورفور مرتبط با کاتترا آلوده در بزرگسالان مبتلا به بیماریهای زمینه ای موجود است. همه بیماران سابقه استفاده از کاتتر وریدی و دریافت مکمل چربی را دارند. تب جزو پایدارترین علائم بالینی می باشد. اختلال در عملکرد قلب و دستگاه تنفسی از بارزترین تغییرات پاتوژیکی در بیماریهای احشایی مالاسزیا به حساب می آید. این علایم عبارتند از؛ ترومبوز قارچی نزدیک کاتتر، درگیری آندوکارد، واسکولیت عروقی، التهاب آلوئولی و التهاب برونش.

جهت تشخيص عفونتهاي سيستميك مي‌توان با تهيه اسمير از خون موجود در كاتتر به جستجوي سلولهاي مخمري پرداخت. تشخيص قطعي بوسيلة كشت خون اخذ شده از كاتتر محرز می شود. آمفوترسين B و ميكونازول معمولاً براي درمان عفونتهاي سيستميك مالاسزيا استفاده مي‌شوند.

تشخیص افتراقی

ضایعات هیپرپیگمانته باید از اریتراسما، درماتیت سبوره، پی تی ریازیس روزه آ و کچلی بدن افتراق داده شود. لکه های هیپوپیگمانته مشابه ضایعات پی تی ریازیس آلبا و برص می باشند.

اقدامات تشخیصی و تفسیر نتایج

نمونه جمع آوری شده از تراش پوست محل ضایعه جهت بررسیهای میکروسکوپی مورد استفاده قرار می گیرد. در لام مستقیم سلولهای مخمری و هیف کوتاه، پهن و غیر منشعب مشاهده می شود. به نظر می رسد که این هیف ها فاز پاتوژنیک ارگانیسم باشند، زیرا در پوست سالم و محیط کشت وجود ندارند. از آنجائیکه مالاسزیا جزو فلور طبیعی پوست می باشد، جداسازی ارگانیسم از کشت دلیل محکمی برای تشخیص نیست. علاوه بر این، غیر از مالاسزیا پاکی درماتیس سایر گونه های جنس مالاسزیا در محیط های کشت روتین رشد نمی کنند، مگر اینکه به محیط کشت چربی اضافه شود، بدین ترتیب ممکن است نتیجه منفی کاذب بدست آید.

در فرم سیستمیک در بیماران تب دار بویژه افرادی که علائم بالینی و رادیولوژی پنومونی را دارا می باشند و سابقه استفاده از مکمل های چربی داخل وریدی را داشته اند، درصورتیکه کشت روتین خون منفی باشد، باید نسبت به فانگمی مالاسزیا مشکوک بود. فانگمی مالاسزیایی را گاهی اوقات می توان در اسمیر خون کاتتری رنگ آمیزی شده تشخیص داد. هرچند در اغلب موارد تشخیص بیماری بر پایه جداسازی ارگانیسم از کشت خون استوار است. به منظور کشت خون، کاتتر را از ورید خارج کرده و نوک آنرا به داخل محیط کشت گلوکز پتین آگار حاوی روغن زیتون یا سایر محیط های چربی دار تلقیح می کنند.

چربی موجود در محیط کشت متداول، برای رشد مخمرهای مالاسزیا ( غیر از مالاسزیا پاکی درماتیس) کافی نمی باشد. ممکن است نمونه اخذ شده از کاتتر حاوی منبع چربی لازم برای رشد اولیه مخمر در چنین محیط هایی باشد، بنابراین پاساژهای بعدی باید در محیط های حاوی مکمل چربی انجام گیرد تا از رشد ارگانیسم اطمینان حاصل شود. کلنی مخمری پس از 1 تا 9 روز انکوباسیون در دمای 35 تا 37 درجه قابل شناسایی است.

درمان

این بیماری معمولاً  به درمان موضعی پاسخ می دهد، ولی بیش از 50 درصد عود مجدد در طول 12 ماه مشاهده می شود. در موارد شدید و سرکش بیماری از درمان خوراکی سود می جویند.

تعداد زیادی از داروهای ضدقارچی موضعی جهت درمان تینه آ ورسیکالر بکار می روند، شامپوی سلنیوم سولفید ( 2 درصد ) شب هنگام استعمال شده و صبح روز بعد شسته می شود. این درمان باید 1 و 6 هفته بعد نیز تکرار شود. شامپوی کتوکونازول بطور روزانه بمدت 5 روز استفاده می شود، شامپوی مزبور قبل از شستشو بمدت  3 تا 5 دقیقه در سطح ضایعات قرار می گیرد. سایر ایمیدازولهای موضعی از قبیل کلوتریمازول، اکونازول، میکونازول، و سالکونازول هر صبح و عصر بمدت 4  تا 6 هفته مصرف می شود. ضایعات تینه آ ورسیکالر اغلب به سختی برطرف شده و برای اطمینان از بهبود بیماری، باید در فواصل زمانی بطور متناوب از داروهای فوق الذکر استفاده شود.

موارد شدید بیماری با ایتراکونازول و کتوکونازول خوراکی درمان می شود ولی گریزئوفولوین و تربینافین در درمان تینه آ ورسیکالر بی تأثیر هستند.

مهمترین عامل برای درمان موفق فانگمی، خارج کردن کاتتر آلوده و یا قطع درمان مکمل چربی می باشد. دریافت مکمل چربی وریدی متوقف شده و درمان ضدقارچی آزولی از قبیل فلوکونازول تزریقی تجویز می شود. در موارد کنترل شده بیماری می توان از فلوکونازول یا ایتراکونازول خوراکی استفاده نمود. طول دوره درمان به دوام فانگمی، وجود کانونهای عفونی متعدد یا زمان خارج کردن کاتتر بستگی دارد.